Quality of Hysterectomy Care in Rural Gujarat: The Role of Community-Based Health Insurance

Abstract

Community-based health insurance (CBHI) may be a mechanism for improving the quality of health care available to people outside the formal sector in developing countries. The purpose of this paper is to identify problems associated with the quality of hysterectomy care accessed by members of SEWA (Self-Employed Women’s Association), an Indian CBHI scheme, and discuss mechanisms that would optimize quality of care. Data on hysterectomy care were collected through a review of 63 insurance claims and semi-structured interviews with 12 providers. Quality of hysterectomy care accessed by SEWA’s members varied from potentially dangerous to excellent. Dangerous conditions included operating theatres without separate hand-washing facilities or proper lighting, the absence of qualified nursing staff, performing hysterectomy on demand, removing both ovaries without consulting or notifying the patient, and failing to send the excised organs for histopathology, even when signs were suggestive of disease. Women paid substantial amounts of money, even for poor and potentially dangerous care. In order to improve the quality of care for its members, a CBHI scheme can: (1) gather data on the costs and complications for each provider, and investigate where these are excessive; (2) use incentives to encourage providers to make efficient and equitable resource allocations; (3) contract with providers giving a high standard of care or who agree to certain conditions; and (4) inform and advise doctors and the insured about the costs and benefits of different interventions. In the case of SEWA, it is most feasible to identify a limited number of hospitals providing better quality care and contract directly with them.RésuméL’assurance maladie communautaire (AMC) peut améliorer la qualité des soins dans les pays en développement. Cet article identifie les problèmes associés à l’hystérectomie chez les membres de l’Association des travailleuses indépendantes (SEWA), un projet indien d’AMC, et examine les mécanismes qui optimiseraient la qualité des soins. Les données ont été recueillies en étudiant 63 demandes de remboursement et lors d’entretiens semi-structurés avec 12 prestataires. Les soins dispensés aux membres de la SEWA sont qualifiés de potentiellement dangereux à excellents. Parmi les situations dangereuses, des salles d’opération sans installations séparées pour se laver les mains ou sans éclairage suffisant, l’absence de personnel infirmier qualifié, des hystérectomies sur demande, l’ablation des deux ovaires sans consulter la patiente, et négliger d’envoyer les organes retirés pour histopathologie, même en présence de signes de maladie. Les femmes avaient payé de fortes sommes, même pour des soins médiocres et potentiellement dangereux. Afin d’améliorer les soins pour ses membres, un projet d’AMC peut: (1) recueillir pour chaque prestataire des renseignements sur les coûts et les complications, et déterminer où ils sont excessifs; (2) encourager les prestataires à allouer les ressources équitablement et efficacement; (3) passer des contrats avec des prestataires assurant un niveau élevé de soins ou qui acceptent certaines conditions; et (4) informer les médecins et les assurés des coûts et des avantages de différentes interventions. La SEWA peut identifier un nombre limité d’hôpitaux dispensant des soins de qualité et les prendre sous contrat.ResumenEste artı́culo identifica ciertos problemas relacionados con la calidad de la atención de histerectomı́a a que tenı́an acceso las socias de la Asociación de Trabajadoras Independientes (SEWA) – un plan de salud comunitario en la India. Después de revisar 63 solicitudes de reembolso, y entrevistar a 12 prestadores de servicios, se concluyó que la calidad de atención para esta intervención variaba desde potencialmente peligrosa hasta excelente. Entre las condiciones peligrosas se incluı́an la falta de iluminación apropiada en los quirófanos, y de instalaciones aparte para lavarse las manos; la ausencia de enfermeras calificadas; y la extirpación de ambos ovarios sin consultar ni notificar a la paciente. Además no siempre se sometı́an los órganos extirpados a exámenes histopatológicos, aun cuando presentaran signos de enfermedad. Las mujeres pagaron sumas altas, aun cuando la atención estuviera deficiente y potencialmente peligrosa. Para mejorar la calidad de atención que reciban sus socios, un seguro de salud comunitario puede (1) recolectar datos sobre los costos y complicaciones correspondientes a cada prestador de servicios, e investigar aquellos que sean excesivos; (2) ofrecer incentivos que animen a los prestadores de servicios a utilizar los recursos asignados eficiente y equitativamente; (3) contratar a los profesionales de la salud que ofrecen servicios de alta calidad o se comprometen a cumplir ciertas condiciones; (4) informar y orientar tanto a los médicos como a los asegurados acerca de los costos y beneficios de las distintas intervenciones.

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